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宿遷醫改20年再調查:公私之爭今猶在

來源:八點健聞  作者:王晨  發布時間:2019-02-26   | |

圖片來源:視覺中國

圖片來源:視覺中國

 

剛剛過去的2019年春節,江蘇宿遷市某縣一家醫院的院長周揚(化名),在國外度了一周的假。正月初八,他剛回到醫院上班,縣衛健委書記即約他見面。

他們要談的事情,在春節前宿遷醫療系統內部早已傳開。

二十年前“賣光”了所有公立醫院的宿遷,在改革的第一個十年后,從2010年開始,耗資26億元重建了一家公立醫院——宿遷市第一人民醫院;在改革的第二個十年后,同樣的事情再次發生:2019年1月,在宿遷市委、市政府“一號文件”里提出,2019年宿遷的每個縣區規劃建設1-2所公辦區域醫療衛生中心。

“公辦區域衛生醫療中心”,是個拗口得令人一下子難以記住的名字,但當地人都心知肚明——實際上就是公立醫院。之所以不直接以公立醫院相稱,皆因避免引起“宿遷又走回頭路”的爭議。自1999年宿遷醫改啟動,隨后數年當地公立醫院全部改制,被外界貼上了“賣光公立醫院”的標簽。此后多年波瀾迭起,至今余波未息。

18年前,身為宿遷某縣一家公立醫院重點科室主任的周揚,和幾位醫生同行一起湊了200萬元,買下了他的工作單位——連工資都發不出來的一家二級醫院。當年,醫院設備短缺,當地病人要查一個核磁共振都要跑去南京。如今,改制后的醫院發展成年營收1億元的二級甲等醫院。在八點健聞春節后采訪的當天,醫院500張住院床位均已滿員,除了當地病人外,還包括從鄰近安徽來的患者。

這些年,周揚也由一名公立醫院的主任醫生,成了經常上當地日報的被表彰的“明星企業家”。像他這樣由醫生變身的院長,在宿遷并不少見——當年134家公立醫院轉制后,醫生們由吃公家飯的事業單位員工,紛紛變成了老板或合同制職工。這些醫生出身的民營醫院院長們,形象出奇的一致:身材保持健康勻稱,習慣穿質地良好、剪裁合身,整潔且沒有一絲褶皺的西裝——在企業家之外,依然保留顯著的醫生氣質。    

正月初八這天,縣衛健委官員在周揚去年剛新建好的一所分院里等他。縣里有收購這所新醫院的打算,并將其改建成“一號文件”提到的“公辦衛生醫療中心”。

“他們想和我商量收購價格,應該不會低于成本價。”在收購醫院的事情上,周揚并不擔心。經過多年的相處,宿遷當地衛生行政部門和民營醫院的關系,少了一份原來改制前上下級固有的緊張感,多了一份相互尊重的輕松。

但宿遷重建公立醫院,卻也給他和其他民營醫院的院長們帶來了前所未有的焦慮。過去多年,宿遷政府領導每年都要重申“改革不走回頭路”,這顆即使在宿遷醫改的主導者仇和落馬后,依舊反復提及的“定心丸”,近年來已很久無人提及。

“不是賣醫院,而是調結構”

在宿遷市衛健委,一位經歷過宿遷醫改的官員,向八點健聞講述了當年的改革背景。

2001年,在時任宿遷市委書記仇和力推下,全市10個縣級以上的公立醫院、124個鄉鎮公立衛生院全部改成了民營。

此舉在當時引起軒然大波。即使在今天,在90%的醫院依舊是公立醫院的大環境下,依然充滿爭議——“民營醫院只知逐利,醫院就該政府辦”的觀點,依然是從政府到民間的“共識”。

對當年的宿遷來說,“(公立醫院全部改制)實屬無奈之舉。”上述宿遷衛健委官員說道。宿遷位于蘇北,在富庶的江蘇省的13個地市中經濟排名最后,是其他省市的重點幫扶對象。對公立醫院,政府無款可撥,醫院不僅生存困難,還要向政府交錢。當時宿遷醫院的醫生月薪才200元左右,而全市大概只有2家醫院能正常發工資。當年,全國上下,公立醫院市場化辦醫之風勃興,富裕的蘇南地區每每有醫院開高薪挖宿遷的醫生,即便宿遷當地以扣住人才檔案的方式留人,也留不住。

公立醫院辦不好,民間有人想接盤,這也就有了后面的把公立醫院“賣給”民營企業的動議。

當時在決策層,對于是否把醫院全部賣掉,亦有爭議。有一種提議是保留一部分較好的公立醫院自己辦,把不好的醫院賣掉。但當年,即便是當地最大的醫院宿遷市人民醫院,也狀況不佳,同樣面臨醫護人員工資發不出去的難題。此外,醫院還背負了西班牙政府4000余萬人民幣的低息貸款,和附加條件中近5000萬元購買外國設備的要約——總計近1個億的資金負擔。

同時,決策層對公立醫院后續的發展沒有信心,“在政府手里已經這么差了,繼續保留就能辦好嗎?”跟著娘家吃不飽,還不如找個好人家嫁掉。在精心挑選買主之后,宿遷市人民醫院由來自省城的兩家“國字頭”單位——金陵藥業和南京鼓樓醫院參與股份制改造。金陵藥業以7000萬元持股宿遷市人民醫院63%,主抓醫院管理;南京鼓樓醫院以無形資產作價持股10%,主抓醫療;宿遷當地國資保留余下的27%股份。時任宿遷衛生局長葛志健,兼任改制后的人民醫院董事。

標志性的宿遷市人民醫院開了頭,當地其他醫院和衛生院紛紛跟進。多數被宿遷本地醫療系統內的人員所購買,賣價在幾十萬元到幾百萬元不等。當地政府從轉制中所獲現金收入,約有一億元,多數被投入了鄉鎮的公共衛生體系。

“當時最終沒有保留公立醫院,而是全改成了民營醫院。這也是為了營造一個公平的競爭環境。”上述官員回憶說。

而被“賣掉”的那些醫院,不同于通常概念中的賣掉了一個商品,賣掉了自己就沒有了。這些醫院依然留在當地,為當地居民提供醫療服務。那些看的見的:建筑物、醫務人員等等依然如故;那些看不見的:所有制的改變,資本的注入,管理的調整,給宿遷的醫療市場帶來了巨大的改變。

不僅是民營資本辦醫,更是公立醫院改革

現任宿遷市人民醫院黨委書記的凡金田,在2003年7月代表金陵藥業入駐市人民醫院時,帶著200萬元緊急為職工發工資。看著醫院里僅有的幾棟破破爛爛的小樓,還有那近一億元的債務,他趕緊去市委、市政府要政策。他沒想到的是,政府迅速為人民醫院的人才引進開了綠色通道:允許人民醫院給招聘的醫護人員繳納事業保險,緩解了轉制后醫院沒有編制,難以吸引人才的短板。此后不久,市政府制定了11項針對民營醫院的扶植政策。

2002年,擁有350名員工的宿遷沭陽縣中醫院實行改制。改制的第一年,院長陸啟兵即決定醫院以發展西醫為主,因為西醫的業務量更大。當年一位省委領導來沭陽中醫院視察,說“希望一進中醫院,就能聞見一股煎藥的香味”。陸啟兵回應:“領導,我們員工得先吃上飯。”

陸啟兵坦言,如果不改制,中醫院以西醫為主是不可能的事情。2014年,沭陽中醫院的營收超過了沭陽縣人民醫院,成為中國唯一一個中醫院規模大于同級人民醫院的案例。

改制后,多位民營醫院院長坦言,最大的改變是醫院自此沒有冗員,運營成本降低。以往公立醫院是事業單位,一些領導紛紛安插自己的親戚去醫院上班,不合適的人也無法裁掉。如今醫院可以不符合企業制度為由拒絕。醫生的福利待遇,也不受原來事業單位的級別限制。在沭陽、泗洪等縣,主任醫師的年收入能達到三四十萬元,是周邊同等規模公立醫院的兩倍。

當醫院成為“自己的醫院”時,成本控制、加大投入和提高服務質量三管齊下,才能打造出一個營業額上億的二甲醫院。

當年只有一些血壓計、且資不抵債的鄉鎮醫院,在改制后不再像以前一樣等政府投入,開始貸款買心電圖、B超、X光等設備,在病房里裝上了空調,引進了退休的醫生。慢慢地,病人多起來了。2009年左右,早在國家提出分級診療之前,宿遷的鄉鎮醫院已經做到了約60%左右的鄉鎮居民生病留在當地診療。

民營和公立之爭

在外界爭議中,2010年,宿遷醫改度過了第一個十年。各方都肯定了宿遷醫改的積極之處:將社會資本引入醫療領域,在政府對醫院沒有一分錢投入的情況下,將宿遷的醫療資源總量做大,增幅高于江蘇平均增幅。

期間,學者們的觀點爭鋒主要在于民營辦醫能否真正降低醫療費用。爭論不僅見諸筆端,在線下的研討會中,學者們常常在宿遷醫改問題上觀點相左,不顧情面地直接吵起來。

2006年,一位主張政府辦醫的學者在一份調研報告中,得出了“民營醫院只顧逐利,誘導需求,百姓醫療費用不增反降”的結論。盡管此后其它一些學者的調研報告得出了相反的觀點,但前述報告影響深遠,在一定程度上影響了高層對宿遷醫改的看法。

時至今日,這份2006年的報告,仍是當地醫療界人士在接受調研時主動提及的話題。但此時的人們,早已更新了對公立、民營醫院傳統形象的先入之見。

 “就像現在你去一家商場,去一個飯館,會事先考慮這是民營還是公立的嗎?一說是民營的,你就會覺得飯菜又貴又難吃嗎?”一位宿遷衛健委的官員打了一個雖不百分百貼切,但卻形象的比喻。

二十年改革的結果,使宿遷當地的衛生行政官員,對人性中逐利的一面有了一種清醒且寬容的理解。“人的本性就是趨利避害。公立醫院也不能確保就不逐利,政府需要利用市場機制對民營或公立醫院進行引導和管理。”上述官員說道。

醫保杠桿,是宿遷政府約束民營醫院醫療行為的重要手段。如醫院出現過度醫療等行為,會面臨退出醫保定點支付機構的風險。

宿遷主要實行總額控制下的按病種、項目和床位付費等綜合醫保付費方式。約在2014年,宿遷市醫保基金缺口一度達1.4億元,自此對醫保費用總量進行了極其嚴格的控制。以泗洪縣某醫院為例,2017年醫保報銷費用應收4000多萬元,但最終在醫保重重審核下,醫院只拿到了2000萬元。

在醫保總量控制下,藥費成為民營醫院必須控制的成本。此外,因給醫生回扣而導致的藥價虛高現象,在宿遷的民營醫院很少存在。民營醫院無須參加政府組織的藥品集中招標采購,往往直接和醫藥公司談進貨價格。除宿遷市人民醫院實行藥品零差率外,其它民營醫院可以賺取藥品進銷差價。因此,進貨價越低,醫院的利潤越高。同時,由于市場競爭的緣故,如果一家醫院的藥品零售價定得比同行高,往往會流失患者。這些年,宿遷多數民營醫院的藥占比控制在30%左右。

十幾年都沒有公立醫院的宿遷,醫院的公益性項目多由民營醫院承擔。民營醫院們每每在接受采訪時,生怕外界認為自己只會逐利,首先強調的就是自己在公益責任上的貢獻。 

另一個相對實際的理由是,民營醫院之間相互競爭激烈,都愿和政府保持良好的關系。當政府下達公益性的指令時,民營醫院往往搶著站出來,證明自己能承擔公益性責任。

26億元重建的公立醫院

宿遷醫改近十年時,2009年,一個消息打破了當地的平靜。

這一年,國家新一輪醫改啟動,以數千億元財政資金補助公立醫療機構。而此時已無公立醫療機構的宿遷,極有可能錯失這場千載難逢的機會。

同時,在宿遷醫療界逐漸模糊的“公立”和“民營”的固有印象,在外界不僅堅實存在,而且成為政策執行的切實依據。當年有人呼吁,將補助公立醫院的資金,同樣也用于補償宿遷的民營醫院。但此項提議被認為將會導致國有資產流失。

據《財經》報道,2009年初,江蘇省領導到宿遷考察,宿遷當地向其力爭,認為宿遷作為改革的優秀樣本,應當獲得財政支持。然而國家財政資金如何投向民營醫院?這顯然是一個難題。2010年,宿遷市醫療衛生事業投資管理中心成立,江蘇省財政的3150萬元資金通過這一渠道撥付給了當地,巧妙地避開了“國有資產流失”的問題。

然而宿遷醫療衛生事業投資管理中心成立近10年來,所有的撥款僅有這幾千萬元,這些撥款是以無息貸款的方式發放給了民營醫院。無奈僧多粥少,有些民營醫院并未享受到。

宿遷醫改以來,初步估算,錯過國家各級財政給公立醫院的撥款多達六七億元。

“江蘇省能給宿遷(民營醫院)的撥款都給了,但國家層面上給公立醫院的撥款并沒有給。”宿遷衛健委的上述官員認為,這里面有多重因素:一是宿遷醫改并未明確得到國家層面的肯定;二是宿遷醫改即便有爭論,但影響僅限于宿遷。如果國家層面開啟向當地民營醫院投入資金的先例,勢必影響全國其它民營醫院,而這關乎社會資本辦醫政策的重大調整。

2011年,繆瑞林任宿遷市委書記,是當時江蘇省最年輕的一位市委書記。他做了一個大膽的決定:投資23億元建公立醫院。

除去由于沒有公立醫院,致使宿遷錯失國家對公立醫療機構的補助外,宿遷長期沒有三甲醫院,缺少優質醫療資源,危重病人依舊外流,這也是繆瑞林作此決定的原因之一。

一位參與此決策的宿遷市政府官員提及,當年向省里匯報重建公立醫院的計劃時,省里是不支持的。“那時國家政策已經傾向于政府不建大型公立醫院,財政向基本醫療投入。江蘇省的意見是,你們做好現有的醫院就可以了,沒必要再建一個新的。”后來,在繆瑞林的推動下,公立醫院最終獲批。新醫院取名宿遷市第一人民醫院,和原來的宿遷市人民醫院區分開來。

宿遷醫改的執行者、原市衛生局長葛志健,被委任為宿遷市第一人民醫院黨委書記,負責這一當地有史以來規模最大的單體建筑項目。在其它參與宿遷醫改的官員們大多升遷的情況下,身為衛生局長的葛志健,被委派去建公立醫院,他覺得自己的仕途走到了盡頭。

最終,新醫院耗時三年完成,最終花費26億元,按照頂級三甲醫院的規模設計,床位2000張。這棟由著名設計師操刀的建筑,極具現代風范,設計時尚,細節精致,在硬件上甚至超過許多北京的三甲醫院。

在2015年新醫院試運營前夕,宿遷市人民醫院在南京召開董事會,身為董事的葛志健遲到了一小時。后來得知,那一天,紀檢部門因葛志健涉嫌在第一人民醫院建設過程中的貪污受賄問題,對他進行了約談。同年,葛志健尚未參加新醫院的開幕儀式,即被批捕。次年,葛以受賄罪被判處有期徒刑10年6個月。 

效益與公平

宿遷市第一人民醫院方案初定之時,當地民營醫院普遍陷入了緊張和焦慮。他們不確定,當有了“親兒子”后,政府是否對“親兒子”和“干兒子”都一視同仁?

宿遷市政府官員在多個場合強調,改革不走回頭路,不翻燒餅,給民營企業的政策不變。

其中,最忐忑不安的當屬當地最大的醫院——宿遷市人民醫院。如果第一人民醫院建成,勢必成為其最大的競爭對手。院領導曾去找繆瑞林聊了兩個多小時,希望能說服他改變建公立醫院的念頭。繆回應:“我們只做增量,不動存量”。

宿遷政府的官員,根據以往公立醫院改制后幾年就能實現盈利的經驗,以為只要有好的硬件設施,再有公立醫院的編制,第一人民醫院建成后一定會飛速發展。而宿遷衛生系統的官員卻心懷隱憂:他們長期管理醫院,知道一家醫院的成長需要時間的累積,人才是比硬件更難、更重要的條件。

果然,第一人民醫院建成后,在招募人才方面遇到了極大困難。即使市政府出資10億元,讓第一人民醫院到全國各地招聘醫學院的學生提前培養,這些人來了之后卻往往呆不長久。一度,第一人民醫院還試圖去挖民營醫院的骨干,致使民營醫院聯合起來找市政府,最終叫停了這一行為。

在試運營的頭兩年,市第一人民醫院的發展不如預期,病人少于預期,也少于建筑面積和設備遠不如它的市人民醫院。

為此,政府加大扶持力度。起初,由江蘇省人民醫院對其進行托管,后來再舉全省之力,協調全省13家三甲醫院派專家進駐。宿遷市政府也制定各項政策扶持市第一人民醫院的發展,包括當地醫保基金也對其進行了傾斜支持,在醫保總額度上予以放寬對待。

近兩年,第一人民醫院的營業額增速迅猛,從年收入4億元增至年收入6億元。宿遷市一位政府官員認為,投資26億建公立醫院,對宿遷百姓來說是件好事。不管醫院是公立的還是民營的,宿遷百姓享受到的醫療資源更多了,而且也增加了醫院間的競爭。“如果沒有第一人民醫院的建立,人民醫院不會發展得這么快。”

在競爭的危機感之下,宿遷市人民醫院加快了發展速度。不僅加大了對大樓等硬件設施的建設,也提高了醫生薪酬。2017年,宿遷市人民醫院營收首次超過10億元。2019年2月,在申報三甲醫院四年后,宿遷市人民醫院通過了江蘇省衛健委組織的評審,成為宿遷市第一家三甲綜合醫院。

如果說公立與民營的競爭提升了效益,改善了醫療服務的質量,那競爭的公平性就成為了當前宿遷醫改最受關注的問題。

如今,新年的“一號文件”已經明確每個縣區規劃建設1-2所公辦區域醫療衛生中心,可以預想新一輪的公立醫院建設潮將由此興起。公立醫院與民營醫院并存,將是未來“新常態”。過去20年間,宿遷政府積累了對民營醫院管理的豐富經驗,而當公立醫院競相涌現時,能否繼續為所有醫院營造一個公平競爭的環境?

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