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醫改10年回望丨10年10萬億,強基層還有多遠?

來源:村醫之家  作者:徐毓才  發布時間:2019-04-12   | |

        2010年5月21日,全國深化醫藥衛生體制改革工作會議暨省部級領導干部深化醫藥衛生體制改革專題研討班結業式在北京舉行。時任中共中央政治局常委、國務院副總理、國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組組長李克強出席會議并講話。他強調,要認真貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的決策部署,堅定信心,攻堅克難,突出工作重心,著力保基本、強基層、建機制,確保完成今年醫改任務。此后多年,保基本、強基層、建機制一直是各級領導講醫改的口頭禪。然而就這九個字三個“著力”,太多的地方并沒有將其做好。

 

        強基層是什么意思?

 

        強基層,就是把更多的財力、物力投向基層,把更多的人才、技術引向基層,切實增強基層的服務能力。要加大城鄉基層醫療衛生機構改造和建設力度,加快推進以培養全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設,使更多的城鄉居民不出社區、不出鄉村就能看上病,逐步使基層醫療衛生機構成為群眾看病就醫的首選之處。

 

        國家花了多少錢?

 

        2019年3月30-31日,北京大學中國健康發展研究中心召開“中國醫改十年回顧與展望”高峰論壇,回顧我國醫改十年歷程。媒體以《中國醫改十年成效顯著:政府衛生投入近10萬億、民眾獲得紅利》為標題對論壇進行了報道。據國家衛健委財務司司長何錦國介紹,過去十年政府衛生支出從2009年4510億元增加至2018年1.57萬億元,累計支出將近十萬億,年均增長14.9%。

 

        支持公立醫院綜合改革,取消了實行60多年的藥品加成政策。加大了對醫療保障制度的支持力度,基本醫保參保人員超過13億人,覆蓋了95%以上的人群。

 

        基層現在怎么樣了?

 

        老百姓看病仍然舍近求遠。

 

        為什么老百姓看病舍近求遠?是因為身邊沒有可信賴的醫療服務。

 

        2008年,三級醫院診療人次數占總人次數的38.7%,2017年,這一數字上升到53.7%,三級醫院診療人次數10年間增長了1.78倍。患者集中到大醫院看病,導致醫療費用增長速度居高不下,衛生總費用增長了2.62倍,增速遠遠超過GDP。

 

        個人自付費用持續增長。

 

        盡管醫改10年,政府衛生支出接近10萬億,但由于全國衛生總費用從2009年的1.8萬億增加至2018年的5.8萬億,年均增長14.2%,人均衛生總費用從1314元也猛串至4148元,實際上人均個人自付費用增加依然強勁。

 

        基層醫療服務能力持續下降。

 

        2009年,全國醫療機構總診療人次達54.9億人次,其中:醫院19.2億人次(占35.0%),衛生院9.2億人次(占16.8%),社區衛生服務中心(站)3.8億人次(占6.9%),村衛生室15.5億人次(占28.3%)。

 

        這一年居民到醫療機構平均就診4.2次。全國醫療機構入院人數13250萬人,其中:醫院8488萬人(占64.1%),衛生院3870萬人(占29.2%)。這一年每百居民住院9.9人。

 

        2017年,全國醫療衛生機構總診療人次達81.8億人次,其中,醫院34.4億人次,占42.1%,比醫改之初的2009年就診人次增加79.2%,占比增加7.1個百分點。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)門診量達18.8億人次,占門診總量的23.0%。

 

        這一年居民到醫療衛生機構平均就診5.9次。全國醫療衛生機構入院人數24436萬人,入院人數較2009年增長84.8%,其中醫院18915萬人,增長122.8%,占77.4%增長13.3個百分點,基層醫療衛生機構4450萬人,增長15%,占18.2%下降11個百分點,年住院率為17.6%。

 

        村衛生室的情況也同鄉鎮衛生院一樣,呈現村衛生室數、村醫人數、診療量三下降。

 

        村衛生室2010年年末65.1萬個,到2018年年底63.0萬個,9年減少了2.1萬個;村醫2013年100.5萬, 2017年僅有90.1萬,5年下降10.2萬。村衛生室診療量2014年診療量19.9億,2017年只有17.9億。

 

        基于此,不得不開展優質服務基層行及社區醫院建設以提高基層醫療服務能力。

 

        2018年5月18日,以“邁向價值醫療”為主題的第七屆海峽兩岸醫院院長論壇在杭州舉行。

 

        國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝表示,分級診療還需要強化基層醫療機構的服務能力建設。她指出,國家衛健委正在制定“社區醫院”基本標準和管理制度,力圖糾正基層醫療衛生機構過度偏重于公共衛生服務的傾向。

 

        2018年8月,國家衛健委和國家中醫藥局印發《關于開展“優質服務基層行”活動的通知》(國衛基層函〔2018〕195號),力爭通過活動的開展,使廣大人民群眾能夠就近享有安全、有效、方便、經濟的基本醫療衛生服務,不斷提高人民群眾的獲得感。

 

        2019年3月18日,國家衛生健康委辦公廳關于開展社區醫院建設試點工作的通知(國衛辦基層函〔2019〕210號,以下簡稱《通知》)印發。

 

        這標志著國家衛健委要糾正基層醫療衛生機構過度偏重于公共衛生服務的傾向開始了!

 

        問題出在哪里?

 

        錢投入方向錯了。

 

        在新醫改開始之前制定醫改方案時,對于資金投向很多專家曾經就醫改資金該投向哪里產生過激烈的爭論,核心就是該補需方還是補供方。

 

        最后政府采取了折中的意見,既補需方也補供方,補需方的就是持續提高醫保籌資標準并主要由財政支持;補需方一是持續提高基本公共衛生服務補助標準;二是加大政府財政投入力度,全面落實政府對公立醫院符合規劃的基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農公共服務等政府投入政策;三是適時調整醫療服務價格。

 

        但這些政策措施要么沒有落實到位,要么沒有開展直接關系醫務人員自身利益的薪酬制度改革,所以太多的投入并沒有發揮直接效益。特別是基層的基本公共衛生服務補助并沒有用到干事的人身上。

 

        改革的對象錯了。

 

        從本質上講,改革就是改政府,而新醫改太多的政策并沒有針對政府權力部門,沒有有效調動主力軍的積極性。

 

        李克強總理指出,廣大醫務人員是醫改的主力軍,要凝聚醫務工作者的智慧和力量,充分發揮他們推動改革的積極性和創造性,加強醫德醫風建設,提高服務質量和水平。

 

        很多改革把主力軍當成了改革的對象,因此作為醫改主力軍的醫務人員就不可能有積極性主動性。

 

        今后怎么辦?

 

        還是總理2010年講的把更多的財力、物力投向基層,把更多的人才、技術引向基層,切實增強基層的服務能力。

 

        要加大城鄉基層醫療衛生機構改造和建設力度,加快推進以培養全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設,使更多的城鄉居民不出社區、不出鄉村就能看上病,逐步使基層醫療衛生機構成為群眾看病就醫的首選之處。

 

        但要做到這些,沒有壯士斷腕割自己肉的勇氣,并且敢想敢干會干,為民務實、清正廉潔的決心是不行的。

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