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中國人為什么癡迷輸液?

來源:浪潮工作室  作者:  發布時間:2019-04-12   | |
 
 
 
 
 
 

  走進中國任何一家醫院,無論是門診還是住院部,都會看到林立的輸液架和蜿蜒下垂的吊瓶軟管。

  絕大多數人都有過吊瓶輸液的經歷,當微涼的藥水順著透明軟管和針頭流進你的血管里時,你知道這些液體是什么東西、到底有什么作用嗎?靜脈輸液是一個埋伏著風險的有創醫療操作,你真的需要挨這一針嗎?

  中國是國際上罕見的輸液大國,人們常常采用靜脈輸液的手段來治療微不足道的病痛。2016年,中國藥科大學和南加州大學聯合發表的一項研究,估計了中國每年對注射用生理鹽水的需求量。按照醫療需求量來預測,我們本應該一年消耗8392萬美元的注射用鹽水,但實際上的消耗量卻可能達到了7.49億美元 [1]。

  也就是說,絕大多數的注射用鹽水都被過度使用了。它們都去哪里了?都混合著不需要的藥物,流進了你我的血管里。

  全民自虐的風潮

  中國的輸液潮流是從近二十年才開始的。根據中國化學制藥工業協會與國家經貿委的統計資料,1995年全中國的輸液生產總量只有13.7億瓶(袋),當時的廠家規模小,生產環境差,市場散亂。

  這一切在2000年發生了改變。那年,國家開始禁止醫院自行生產大輸液制劑,還對輸液生產企業實施了強制性的生產質量管理,大輸液行業才開始了一股改建、擴建、新建輸液生產線的熱潮 [2]。

  到了2006年,年生產量已經達到了60億瓶,遠遠超過了每人每年2.45瓶的計劃量;但這時候油門還在往下踩,到2014年,中國輸液行業的產量達到了137億瓶,將國際上人均2.5~3.3瓶的水平甩在身后 [3]。而輸液行業的產品大部分都銷往國內,只有少部分出口。

  根據中國醫療保險研究會收集的參保患者就醫情況數據,2010年,住院的醫保患者接受靜脈注射或輸液治療的達到97.84% [3]。我們可以將這個數據與外國對比一下:

  法國2013年的一項全國性調查顯示,2007年的內科住院病人中有24.9%接受了靜脈輸液,即便這數字在我們看來已經非常小了,但人家還覺得這個數字太高太過度治療,想要把靜脈輸液率降下來 [4]。

  輸液是藥物直接入血,因此見效快,加上人們認為輸液才意味著病人受到重視、“貴的才是好的”,常常令患者們把輸液當成了治療的首選。也有研究認為,針灸自古在中國深入人心,因此人們并不排斥針刺的有創操作 [5]。 如今國內大多數醫療機構都有門診輸液室,也許也在無形中塑造增強了“輸液好、輸液快”的錯誤觀點。   

  研究人員在山東、浙江、安徽和寧夏四省的鄉鎮衛生院收集了2010年開具的近三萬份處方,其中有40%包含了注射類藥劑 [6],是醫療情況同樣混亂的其他發展中國家的兩到三倍 [7]。

  臨床上不合理靜脈輸液的情況非常普遍。常見的上呼吸道感染中,超過90%是由病毒感染引起的,根本不需要注射抗生素治療,然而這卻成了很多人看病的標配 [8,9]。當上呼吸道感染遇上兒童時,情況更是雪上加霜。

  有研究人員分析了2014年廣西農村兒童因上呼吸道感染時就診收到的九千多張門診處方。由于他們事先已經剔除掉了確實有必要接受抗生素治療的患兒,所以這九千多個孩子,實際上全部都是不需要打抗生素的。

  然而,這些鄉鎮醫院開出的處方中,含有抗生素的比例高達68%。這些抗生素大部分是注射制劑,而且往往還是目標范圍大、容易引起耐藥性的廣譜抗生素 [10]。

  可是,抗生素既不會縮短孩子們上呼吸道感染的持續時間,也不能幫助預防并發癥,打來根本一點用也沒有。

  世界衛生組織提倡說,能口服就不要注射,能肌肉注射那就不要靜脈注射。靜脈輸液通常是患者最后一步才選用的給藥方式,主要適用于各類危重、特殊疾病(如癌癥、血友病、多發性關節炎、體液丟失等),或是口服抗生素治療無效的感染和影響進食的胃腸道疾病等 [11]。

  回頭想想,你輸液的那幾次,真的有病到這么嚴重嗎?

  被無視的致命危險

  靜脈輸液是將藥物直接輸入靜脈,起效是快,但由于藥物直接入血,不良反應的出現也易高于其他給藥途徑。

  根據藥監局發布的《2017年國家藥品不良反應監測年度報告》,2017年藥品不良反應事件中,有61%與靜脈注射用藥有關;而嚴重不良反應報告中,涉及注射給藥的,占到了近八成。而對于兒童來說,84%的不良反應都是注射劑導致的 [12]。

  在孩子感冒發熱的時候,盲目注射慶大霉素等具有耳毒性的抗生素,可能會影響孩子聽力,甚至導致終身耳聾甚至聾啞 [13]。在廣東,耳毒性藥物是兒童致聾的主要原因(34.1%),幾乎是遺傳性聾的三倍 [14]。聽力語言障礙占中國殘疾之首,而很多因藥致聾的孩子,原本是不應該擁有這樣的命運的。

  復旦大學和瑞典聯合監測了上海市2009~2014年的抗生素使用情況,發現其中20~40%是注射用藥,比起歐洲的7%高出了數倍 [15]。據2011年12月的數據顯示,中國人均每年消耗的抗生素是美國人的十倍 [16]。

  過度輸液已經成為了抗生素濫用的緣由之一:抗生素是注射類藥物的主要品類,近年來甚至有省市試圖禁止門診輸液,從而控制抗生素濫用問題。

  除了抗生素外,具有中國特色的中藥注射液也是一項重要的風險來源,占藥物不良反應報告的13.8% [17]。

  1954年,柴胡注射液成為了獲得國家藥監局批準的第一款中草藥注射液,它當時有沒有經過嚴密的藥物試驗則不得而知。目前中國臨床使用的一百多種中藥注射液,大部分都是在1985年之前,為了響應中草藥運動而研發并批準生產的[18]。

  這些注射液由400多家制藥公司進行生產,但由于沒有標準化的生產要求(如草藥生長年份、收獲季節、提取程序等),中藥注射液的質量控制不佳、成分不明,直接注入血管,容易引起過敏反應。加上中藥注射液極少單獨使用,在與其他藥物合用時,可能會在滴管或人體血管內發生化學反應形成鹽類結晶或不明沉淀  [18]。

 
 
 

 

  除了藥物副作用及抗生素濫用,過度的靜脈輸液還以特別的方式損害著中國的醫療保健系統。四川省40家醫院的調查顯示,78%的護士們抱怨因為日常工作大半都是在為病人輸液,因此擠占了其他類型護理的時間 [19]。大量的穿刺操作增加了醫療感染的風險,而對穿刺操作失敗的投訴,也是醫療糾紛的主要原因之一 [20]。

  過度的輸液不僅會導致了藥物副作用和醫療風險的發生,也帶來了巨大的經濟和環境負擔。2010年,住院醫保患者的賬單中,注射劑費用就占藥品比例的83% [3]。而光是在注射用生理鹽水上,我們每年就比預估的多花了六億多美元 [1]。

  難以治療的痼疾

  中國過度輸液的問題引起了全球的關注,但由于種種利益及觀念問題,想要短期內解決這個問題,恐怕是天方夜譚。

  根據全國城鎮基本醫保參保住院患者的資料分析,2010年,累計費用排名前十名的銷量冠軍都是注射劑,包括四種中藥注射液、三種抗生素、兩種治療消化道潰瘍的質子泵抑制劑(都有口服劑型),以及一種療效尚有爭議、年費用增長率卻達到74%的“腦蛋白水解物注射劑” [21],看起來都很有故事性。

  中國的輸液行業年產值達600億元以上 [22],而多家大輸液公司的毛利率可以達到50%以上 [23],樹大根深,想要撼動并不是易事。

  而同樣難以撼動的還有人們“掛水最好”的錯誤觀念。2011年,研究人員在南方內陸省份進行的調查中,受訪的患者表現出了對輸液的明顯偏好,最普遍的想法是輸液的效果比口服好,甚至還有人認為,靜脈注射不會帶來副作用,而口服藥物會。雖然大家都知道口服藥比較便宜,但他們甘愿承受輸液藥物的價格 [5]。

  2014年,研究人員在江西省進行了調查,發現受訪的父母中,近八成的人認為抗生素可以治療病毒性感冒,就算再心疼孩子,也依然有26%的父母覺得輸液比口服更好 [24]。

  而錯誤觀念并不只是患者的專利。在上述南方內陸地區的調查中,大多數醫生也覺得抗生素對感冒有效。知道抗生素對抗病毒壓根沒用的醫生只占少數,而他們中的大部分也會依照患者的要求開具抗生素處方 [5]。既有利可圖,大家又都開心,還能減少醫患矛盾,何樂而不為呢?

  2009年起新醫改的出臺,目的是為了遏制過度醫療和大處方問題,但在某些地區卻帶來了意想不到的反效果。

  研究人員統計了湖北省64間醫院2014~2016年抗生素的采購記錄,發現在新醫改的壓力下,醫院們采購了更多、更貴的抗生素,來彌補藥品銷售收入的損失。最終的后果是,兩年間抗生素的總費用增加了近15%,其中增長最多的便是注射用抗生素 [25]。

  注射用抗生素成為了一個優秀的盈利點,患者們知情嗎?這個盈利點對輸液治療的超量增長起了多作用,誰又能算得清楚呢?

  如此團結一致、堅忍不拔的輸液偏好,仿佛陷入了無解的困境。為了解決問題,有省市使出了更為強硬的手段。

 
 
 

 

  2016年底,江蘇省率先推出了“除兒童醫院外,全省二級以上醫院門診全面停止靜脈輸液”的規定,主要目的是借此控制抗生素的濫用。這種門診禁止輸液的要求也很快蔓延到其他省市。想法是好的,但這樣一刀切,反而可能影響那些確實需要輸液的特殊疾病患者[26]。

  目前,中國缺乏權威且有力的輸液指導原則,輸液治療上缺乏充分的監督和管理,也沒有足夠的醫患科普宣教。很多人還是一有什么感冒頭痛就跑去醫院掛水,這種 “挨了一針這么辛苦病肯定就加快好”樸素觀念,跟幾千年前古人“苦口良藥”的信念其實異曲同工。

 

  參考文獻:

  [1]Xu, W.; Xu, Z. Y.; Cai, G. J.; Kuo, C. Y.; Li, J.; Huang, Y. S. Estimated financing amount needed for essential medicines in China. Chin. Med. J. (Engl). 2016, 129, 716–722, doi:10.4103/0366-6999.178014.

  [2]倪家源 我國大輸液生產現狀及發展策略探討. 中國藥業 2004, 28–29.

  [3]守護針尖上的安全——中國輸液安全與防護專家共識; 2016;

  [4]Champion, K.; Mouly, S.; Lloret-Linares, C.; Lopes, A.; Vicaut, E.; Bergmann, J. F. Optimizing the use of intravenous therapy in internal medicine. Am. J. Med. 2013, 126, doi:10.1016/j.amjmed.2013.03.028.

  [5]Reynolds, L.; Mckee, M. Serve the people or close the sale? Profit-driven overuse of injections and infusions in China’s market-based healthcare system. Int. J. Health Plann. Manage. 2011, 26, 449–470, doi:10.1002/hpm.1112.

  [6]Zheng, S.; Song, Y.; Yin, S.; Bian, Y. Impact Analysis of National Essential Medicine System on Rational Drug Use in Primary Health Care Institution of Ningxia Hui Autonomous Region. Chinese Prim. Heal. Care 2014, 28, 1–5, doi:10.3969/j.issn.1001-568X.2014.08.001.

  [7]Li, Y.; Xu, J.; Wang, F.; Wang, B.; Liu, L.; Hou, W.; Fan, H.; Tong, Y.; Zhang, J.; Lu, Z. Overprescribing in China, driven by financial incentives, results in very high use of antibiotics, injections, and corticosteroids. Health Aff. 2012, 31, 1075–1082, doi:10.1377/hlthaff.2010.0965.

  [8]Vodicka, T. A.; Thompson, M.; Lucas, P.; Heneghan, C.; Blair, P. S.; Buckley, D. I.; Redmond, N.; Hay, A. D. Reducing antibiotic prescribing for children with respiratory tract infections in primary care: A systematic review. Br. J. Gen. Pract. 2013, 63, doi:10.3399/bjgp13X669167.

  [9]Korsman, S. N. J.; van Zyl, G. U.; Nutt, L.; Andersson, M. I.; Preiser, W. Respiratory viruses; Korsman, S. N. J., van Zyl, G. U., Nutt, L., Andersson, M. I., Preiser, W. B. T.-V., Eds.; Churchill Livingstone: Edinburgh, 2012; ISBN 978-0-443-07367-0.

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  [17]Zhang, L.; Yan, J.; Liu, X.; Ye, Z.; Yang, X.; Meyboom, R.; Chan, K.; Shaw, D.; Duez, P. Pharmacovigilance practice and risk control of Traditional Chinese Medicine drugs in China: Current status and future perspective. J. Ethnopharmacol. 2012, 140, 519–525, doi:10.1016/j.jep.2012.01.058.

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  [20]Wang MSN, H. R.; Fennie MPH, K.; Burgess ACRN, J. M.; Williams EdD RN Professor, A. B.; Williams, A. A training programme for prevention of occupational exposure to bloodborne pathogens: impact on knowledge, behaviour and incidence of needle stick injuries among student nurses in Changsha, People’s Republic of China. J. Adv. Nurs. 2003, 41, 187–194.

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  [22]陳仙霞 劍上取暖,抱團避寒——大輸液行業現狀及趨勢分析;

  [23]江維娜 大輸液龍頭:受益行業深度整合,迎來盈利拐點; 2017;

  [24]Yu, M.; Zhao, G.; Stålsby Lundborg, C.; Zhu, Y.; Zhao, Q.; Xu, B. Knowledge, attitudes, and practices of parents in rural China on the use of antibiotics in children: A cross-sectional study. BMC Infect. Dis. 2014, 14, 1–8, doi:10.1186/1471-2334-14-112.

  [25]Tang, Y.; Liu, C.; Liu, J.; Zhang, X.; Zuo, K. Effects of County Public Hospital Reform on Procurement Costs and Volume of Antibiotics: A Quasi-Natural Experiment in Hubei Province, China. Pharmacoeconomics 2018, 36, 995–1004, doi:10.1007/s40273-018-0654-1.

  [26]江蘇新規 :2016 年年底前取消大醫院門診輸液. 中醫健康養生 2016, 2

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